Pflegebedarfsanalyse Allgemeine Informationen Angaben zur Kontaktperson Name Vorname Straße und HausNr. Postleitzahl und Ort Telefon Mobil (optional) E-Mail-Adresse Angaben Patient(en) Patient 1 Name Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Patient 2 (optional) Name Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Anschrift Patient(en) Straße und HausNr. Postleitzahl und Ort Telefon Mobil (optional) Patient 1 1. Diagnose & Krankheitsbilder SchlaganfallOsteoporoseHerzinfarktGehschwächeAsthmaHIVHerzrythmusstör.InkontinenzParkinsonAllergienHerzinsuffizienzAlzheimerDepressionMultiple SkleroseRheumaStomabeginnende DemenzDemenzKrebsDekubituschronischer DurchfallDiabetesDiabetes insulinpfl.Dauerkatheter Sonstige Diagnosen oder Krankheitsbilder 2. Pflegegrade Pflegegrade vorhanden Keine12345 Pflegegrade beantragt? Keine12345 3. Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst?janein Wie oft täglich? Welche Tätigkeit erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden?janein 4. Einschränkungen im Gesundheitszustand Sprache:keineleichtemassive Probleme Hörvermögen:keineleichtemassive Probleme Sehkraft:keineleichtemassive Probleme Hörgerät:janein Brille:janein Bewegung:selbstständigmit Unterstützungbettlägerig Hilfsmittel:RollstuhlRollatorkeine Treppen:selbstständigmit Unterstützungnicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl:selbstständigmit Unterstützungkein Transfer Geistiger Zustand:klarteilnahmslosverwirrt Toilette:alleineTeilinkontinenzVollinkontinenzmit Hilfe Körperpflege:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe An-/Auskleiden:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Essen/Trinken:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Ein-/Durchschlafen uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt Wie oft steht der Patient nachts auf? Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?janeinteilweise Patient 2 1. Diagnose & Krankheitsbilder SchlaganfallOsteoporoseHerzinfarktGehschwächeAsthmaHIVHerzrythmusstör.InkontinenzParkinsonAllergienHerzinsuffizienzAlzheimerDepressionMultiple SkleroseRheumaStomabeginnende DemenzDemenzKrebsDekubituschronischer DurchfallDiabetesDiabetes insulinpfl.Dauerkatheter Sonstige Diagnosen oder Krankheitsbilder 2. Pflegegrade Pflegegrade vorhanden Keine12345 Pflegegrade beantragt? Keine12345 3. Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst?janein Wie oft täglich? Welche Tätigkeit erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden?janein 4. Einschränkungen im Gesundheitszustand Sprache:keineleichtemassive Probleme Hörvermögen:keineleichtemassive Probleme Sehkraft:keineleichtemassive Probleme Hörgerät:janein Brille:janein Bewegung:selbstständigmit Unterstützungbettlägerig Hilfsmittel:RollstuhlRollatorkeine Treppen:selbstständigmit Unterstützungnicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl:selbstständigmit Unterstützungkein Transfer Geistiger Zustand:klarteilnahmslosverwirrt Toilette:alleineTeilinkontinenzVollinkontinenzmit Hilfe Körperpflege:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe An-/Auskleiden:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Essen/Trinken:selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Ein-/Durchschlafen uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt Wie oft steht der Patient nachts auf? Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?janeinteilweise Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen Anforderungen an das Personal Geschlecht:männlichweiblich Sprachkenntnisse:gut (B2)mittel (B1)gering (A2) Kategorie:HausfrauBetreuerin mit PflegeerfahrungKrankenschwesterdiplomierte Krankenschwester Rahmenbedingungen Wohnort:StadtGemeindeDorf Raucherhaushalt:janein Lage:zentralzentrumsnahländlich Wohnen:EinfamilienhausWohnung Größe in Quadratmeter: Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/in Größe des Zimmers in Quadratmeter: Weitere Ausstattung: BettTischSchrankeigenes BadRadioTVInternetWLANTelefon/Flat-Rate Bemerkungen Aufgabenprofil des Haushaltes Grundversorgung KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme Aktivierende Versorgung An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett Hauswirtschaftliche Versorgung KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren Weitere Rahmenbedingungen Wann soll die Betreuung beginnen? Wer wird Vertragspartner?KontaktpersonPatient ----------------------------------------------------------------------------------- Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Es dient ausschließlich dazu Ihnen ein geeignetes Angebot zu erstellen. Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Falsche oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Der Auftraggeber willigt ein, dass seine Daten vom Senioren Service Klopp Inh. Simone Eckert im Rahmen der Vermittlungs- und Beratungstätigkeit frei genutzt und gespeichert werden dürfen. Die Weitergabe an Dritte ist somit erlaubt, insofern es die Angebotserstellung notwendig macht. Die Daten des Auftraggebers werden absolut vertraulich behandelt.